Лекарственные средства Машковский

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛЮКОЗИДЫ

Основными лекарственными средствами, оказывающими избира­тельное действие на сердце, являются препараты из растений, со­держащих сердечные глюкозиду и выделенные из этих растений индивидуальные глюкозиды.

К растениям, содержащим сердечные глюкозиды, относятся раз­ные циды наперстянки (Digitalis purpurea L., Digitalis lanata Ehrh. и др.), горицвета (Adonis vernalis L. и др.), ландыш (Convallaria majalis L.). обвойник (Periploca graeca L.), разные виды желтуш­ника (Erysimum canescens Roth., Erysimum cheiranthoides L. и др.), строфанта (Strophanthus gratus, Strophanthus Kombe) и др.

Все сердечные глюкозиды в химическом отношении родственны между собой; это сложные органические соединения типа эфиров, расщепляющиеся при гидролизе на сахара и бессахаристую часть (аглюконы или генины).

Аглюконы имеют сложное циклическое ядро циклопентенфенан- треновой структуры (с различными радикалами у разных глюко­зи дов), к которому в положении 17 присоединено ненасыщенное лактонное кольцо (только сцилларен А и сцилларен В, глюкозиды из морского лука — Urginea maritima, и корельборин, глюкозид из морозника кавказского — Helleborus caucasicus, имеют шестичлен­ное кольцо вместо пятичленного лактонного кольца).

R

R = сахар Ri = Н, СН₃ и др.

Характерное влияние этих глюкозидов на сердце связано глав­ным образом с наличием в их молекуле аглюкона; сахара опреде­ляют степень растворимости, проницаемость через клеточные мем­браны; будучи сами неактивными, они значительно усиливают дей­ствие аглюконов.

Часть сердечных глюкозидов имеет один и тот же аглюкон, но отличается между собой сахаристой частью, другая часть имеет один и тот же сахар, но различные аглюконы; некоторые глюко­зиди отличаются, наконец, от других как сахаристой частью, так и аглюконом. Количество частей сахара в молекуле колеблется от одной до четырех; у части глюкозидов к сахарному остатку при­соединен остаток уксусной кислоты.

Разные сердечные глюкозиды отличаются различной скоростью всасывания из желудочно-кишечного тракта, разной прочностью связывания белками плазмы, различной скоростью выделения из организма и связанной с этим неодинаковой способностью к куму­ляции, разной степенью токсичности.

Бее сердечные глюкозиды относительно медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, вследствие чего при приеме внутрь менее стойкие глюкозиды (строфанта, желтушника, лан­дыша) оказывают на сердце слабое и ненадежное действие. Пре­параты наперстянки благодаря большой стойкости глюкозидов оказывают выраженный терапевтический эффект при приеме внутрь.

После всасывания и поступления в кровь сердечные глюкозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжи­тельность действия и степень кумуляции зависят от скорости вы­деления глюкозидов из организма. Глюкозиды наперстянки, осо­бенно дигитоксин, обладают наиболее продолжительным действием и кумулятивным эффектом; значительно меньшей кумуляцией обла­дают строфантин, периплоцин, эризимин, цимарин и некоторые дру­гие глюкозиды.

Действие сердечных глюкозидов проявляется в изменении всех основных функций сердца. Под влиянием терапевтических доз сердечных глюкозидов наблюдается:

а)  Усиление систолических сокращений сердца: длительность систолы сокращается; этот эффект связан главным образом с пря­мым влиянием на сердце.

б)  Удлинение диастолы: ритм сердца замедляется, промежуток времени между очередными систолами увеличивается, улучшается приток крови к желудочкам; в связи с одновременным усилением систолического сокращения увеличивается ударный объем сердца.

Замедление ритма связано в значительной степени с повыше­нием тонуса центра блуждающих нервов; оно не наблюдается после атропинизации. Повышение тонуса центра блуждающих нервов является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосу­дистых зон, наступающее при усилении пульсовой волны в резуль­тате систолического действия сердечных глюкозидов.

в)  Понижение возбудимости проводящей системы сердца: за­медляется проводимость по пучку Гиса, удлиняется промежуток между сокращениями предсердий и желудочков (замедление атрио­вентрикулярной проводимости)'.

Все эти изменения проявляются наиболее постоянно и четко у больных с нарушениями сердечной деятельности.

Влияние сердечных глюкозидов на высоту кровяного давления непостоянно'. При застойных явлениях и пониженном кровяном давлении оно повышается по мере улучшения сердечной деятель­ности; при повышенном кровяном давлении заметных изменений обычно не наблюдается. Давление в периферических венах с улуч­шением кровообращения обычно снижается. Сосуды органов брюш­ной полости суживаются; сосуды почек, однако, слегка расши­ряются. На венечные сосуды сердца сердечные глюкозиды выра­женного влияния не оказывают.

Диурез под влиянием сердечных глюкозидов усиливается; это действие связано главным образом с общим улучшением крово­обращения.

По вопросу о влиянии на свертываемость крови данные разно­речивы: имеются указания, что глюкозиды наперстянки повышают свертываемость; многие авторы считают эти данные недостаточно обоснованными.

Сердечные глюкозиды оказывают также влияние на централь­ную нервную систему. Горицвет и ландыш часто применяются в комбинации с бромидами и валерианой как успокаивающие сред­ства.

В больших дозах сердечные глюкозиды повышают возбудимость рвотного центра. Это действие носит по преимуществу рефлектор­ный характер и связано при приеме внутрь с раздражающим дей­ствием глюкозидов на слизистую оболочку желудка. Имеются ука­зания, что рвотный эффект связан также с рефлексами, возникаю­щими в связи с возбуждением рецепторов сердца.

При введении в подкожную клетчатку растворы сердечных глюкозидов оказывают раздражающее действие.

Влияние различных глюкозидов на отдельные функции сердца и на организм в целом имеет свои особенности. Так, например, строфантин относительно мало влияет на частоту сердечных сокра­щений и заметно не блокирует пучок Гиса; глюкозиды шерстистой наперстянки сильнее, чем глюкозиды других видов наперстянки, увеличивают диурез; относительно сильно влияют также на диурез глюкозиды из морского лука.

В токрических дозах сердечные глюкозиды могут вызвать тош­ноту, рвоту и нарушения сердечной деятельности: замедление пульса, подъем кровяного давления, диссоциацию между пред­сердным и желудочковым ритмом — «атриовентрикулярную бло­каду» (в результате блокады пучка Гиса), затем трепетание желу­дочков и остановку сердца.

В связи со способностью к кумуляции токсическое действие может в той или другой степени проявиться при слишком длитель­ном применении сердечных глюкозидов в обычных¹ дозах.

Механизм действия сердечных глюкозидов полностью не изучен. Установлено, что они изменяют обмен веществ в сердечной мышце, способствуя синтезу гликогена из молочной кислоты и более рацио­нальному использованию кислорода.

Они улучшают также использование сердечной мышцей адено- зинтрифосфорной кислоты. Это приводит к более полному и эконом­ному использованию декомпенсированной сердечной мышцей энер­гетических запасов и увеличивает продуктивность ее работы.

Необходимо, однако, учитывать, что сердечные глюкозиды сами по себе не являются источниками энергии. В случаях резкого исто­щения сердечной мышцы они могут, побуждая ее к чрезмерной ра­боте, привести к быстрому истощению сохранившихся в ней энергетических запасов.

Применение сердечных глюкозидов должно производиться по­этому со строгим учетом состояния больного, с правильным выбо­ром препарата, его дозы, способа и длительности применения и т. п. Лечение должно проводиться под тщательным наблюдением врача.

Для правильного дозирования сердечных глюкозидов необхо­димо применять препараты с определенной активностью. В связи с тем, что в лечебной практике применяют не только чистые глю- козиды, но и препараты из растений (порошок, настойки и т. п.), не поддающиеся точному химическому анализу, производится стан­дартизация этих препаратов биологическим методом. По требова­ниям Государственной фармакопеи СССР биологическая стандар­тизация производится на лягушках и на кошках.

За единицу активности при испытании на лягушках принимают наименьшую дозу препарата, вызывающую остановку сердца в си­столе у большинства из взятых для опыта пяти лягушек в течение часа после введения в лимфатический мешок; это одна ЛЕД (лягу­шечья единица действия). Чувствительность лягушек к данному препарату в день опыта определяется путем одновременного вве­дения другим пяти лягушкам соответствующего стандартного пре­парата. Одна КЕД (кошачья единица действия) — это количество препарата, вызывающее остановку сердца при внутривенном вве­дении кошке, находящейся под наркозом (при расчете на 1 кг веса).

Необходимо учитывать, что величина терапевтической дозы для разных сердечных глюкозидов определяется не только биологиче­ской активностью, устанавливаемой указанными способами, но и их стойкостью в организме, и способностью к кумуляции при повтор­ном применении.